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“倘证交杂,先以重者为主,次论轻者”,分主次证候论治心得分享

发布时间:2022-01-05 阅读量:156 来源:中国中医药报
        •分主次对证施治,虽主药宜重宜准,却不可过重过切,以免拘谨板滞;次药宜分宜散,又不可面面俱到,唯恐喧宾夺主。
 
       •证候倘或轻重难易一时无辨,则当取脏病主治、经病次治之策而组方。
 
       •药切机而无效,当思无论病在何脏何腑何经,必以调理脾胃为主务,辅治其本病,使正气有自行祛邪之机。
 
       寻常辨证论治,有是证则用是药,一证一治,证多治多,证少治少,殆无异议。然临证之时,多有不期之变、非常之情,其病症繁杂,证候丛出,治疗颇费周折,往往应接不暇;又或遇患者明明两证、确乎两治,却难获效。或以为辨证不确,其实不然,多半乃论治功夫未纯故也。当斯时也,便当启用主次策略,虽亦对证施治,却要分主次、别宾主。《证治准绳》曰:“倘证交杂,先以重者为主,次论轻者。”此之谓也。至于组方遣药,主次之权衡布施,还须相宜。虽主药宜重宜准,却不可过重过切,以免拘谨板滞;次药宜分宜散,又不可面面俱到,唯恐喧宾夺主。运用之宜,在乎心悟,现以二案为例详述之。
 
 
脏病主治经病次治
 
       病虽万千变化,所生之处,不外脏腑经络耳。若病在一脏,或一腑,或一经,则依证设方而治可也。若病非一处,涉及多脏多经,尚可集多药组方,分兵而并击之,亦无不可。然用药不专,力必不逮,恐损兵折将而胜算无多。斯时即应辨识证候,估量轻重,辨别难易,以明主次所宜而遣用方药。倘或轻重难易一时无辨,则当取脏病主治、经病次治之策而组方。譬如眩晕与目痒并见,前者为肝阳亢动,后者为肝经风火,治当以平肝潜阳为主,稍佐清散风火。相兼之病处于相同经脏者如是,其处于不同经脏者亦然。譬如心悸心痛而兼唇疮,前者为心血瘀阻,后者为脾经郁火,治当以化瘀理气为主,佐以疏解脾火。
 
        沙某,女,55岁。腰腿酸痛年余,以右腿为甚,伴晨起颈腰腿膝僵硬,肢体困乏少力。脉细小弦,舌淡而黯,边有齿痕,舌苔白腻、中根厚。屡服治关节痛中药,非但疼痛未减,更见胃脘胀痛不适,便溏泄泻。问其有否旧病,患者则曰:尚患慢性腹泻十余年,西医曾诊断为慢性结肠炎,历经中西多药调治,终难治愈,近两年有所加重,溏便泻下,日三五次,好在尚无腹痛,因久治罔效,已无望其愈,今求但治其腰腿痛可也。病家如此想不足为怪,医家岂能顺其意而作如此治乎?固非。其腰腿之痛,风寒湿凝滞于足太阳经也;便溏泻下,脾气虚复为湿邪困滞也。后者在脏,所当主治;前者在经,治宜次之。遂取健脾止泻药为主,佐以祛风散寒、疏通太阳经之品。
 
       药用:党参18g,炒白术30g,茯苓30g,白芍30g,黄 芩10g,黄连6g木香10g炮姜10g,肉豆蔻10g,羌活12g,威灵仙20g,秦艽12g。5剂,水煎服。嘱患者记录每日大便次数。
 
       二诊时,患者自述服药后第1天,大便泻下反见增多,竟至6次;第2天减为3次;第3天不服药,便只2次;其后4天分别为3次、2次、2次、2次。腰腿仍有疼痛,晨僵则已不显。脉小弦,舌黯红,舌苔白腻、较前变薄。效莫更法,再与原方,加杜仲15g。5剂,水煎服。仍嘱记录大便次数。
 
       三诊时,患者自述本周内便次本已大减,前5天中只有1天便及3次,余仅1次。自以为已愈,欲改数年不敢食凉之习,试食凉皮一碗。遂致两日来便泻陡加,脘腹胀痛。腰痛有所减轻,右腿仍痛,晨起颈腰腿膝未见僵硬。脉小弦尺沉,舌淡,边有齿印,舌苔白腻、中根厚。脾虚湿困虽解,而未平复,焉能遽遭寒凉,直与温中散寒除湿。
 
       药用:党参18g,炒白术30g,茯苓30g,高良姜12g,炮姜10g,香附12g,藿香12g,白芍30g,枳壳12g,黄芩10g,木香10g,肉豆蔻10g。5剂,水煎服。
 
       四诊时,患者自述上诊服药后,便次顿减,脘腹之痛已平。又照原方自取5剂服下。今已辍药数日,而大便尚无溏泻,每日1~2行。腰腿痛已不甚,乏力已减,体况转佳。再与初诊方药,而小其制以善后。
 
药用:党参12g,炒白术18g,茯苓15g,白芍20g,黄芩10g,黄连4g木香8g,炮姜6g,肉豆蔻10g,羌活10g,威灵仙15g,秦艽10g。12剂,水煎服。
 
       按 仆治腹泻,常用健脾除湿理气法,方用参苓白术丸、理中丸为主,并兼取芍药汤之法。加白芍、芩、连,一以抑肝敛阴,一以清解肠胃郁火。仆治痹证,则用祛风除湿散寒。本案组方,均常法常方常药,只于经病脏病主次设置中有所区别而已。另须提及,患者求诊中医,心态不一。有试医高下,讳言病情,验证诊脉灵否者;有笃信医家,详说病状,唯恐遗漏不全者;有患有多病,不欲尽述,但择其一求治者。本案即属后者。明明有腹泻之疾多年,却只说腰腿之痛。不知中医治病,要在统筹兼顾,整体调理,更不知脏腑所病,其害甚于经络病也。为医者欲把握病机本末,怎可不详询病史哉?
 
 
 
脾胃虚者当主治
 
       凡诸病内服用药,必经脾胃之纳化方得发挥其效。若逢脾胃虚弱,运化失司,则方药虽亦切对病机,其奈药效无以施为者何?当斯时也,无论病在何脏何腑何经,必以调理脾胃为主务,辅治其本病。脾胃得复其常,运化有序,则水谷始能颐养人体,使正气有自行祛邪之机,而药力方得达于病所,令邪气无弥漫为祟之乱。《黄帝内经》言“人以胃气为本”,俗谓“治肾莫若治脾”,殆以此夫!
 
       陈某,女,41岁。尿频、尿痛、尿急反复发作4年,近2月复发加重,内裤常湿。云为产后引起,西医诊断为尿路感染。虽经中西多方治疗,终未痊愈,年内尚且加重,每逢感冒、劳累或生气时复发加剧。出示曾用方药,不外八正散、小蓟饮子、萆薢分清饮之属,而西医治法则为抑菌消炎,非不对证也。询之尚有胆囊炎、胃炎等病,不时服用中西药物调治,而仍兼胃脘胀满不适,食纳呆钝,肢体困乏,身形消瘦。脉细小弦,舌苔白腻、中根尤厚,舌质淡黯,边有齿痕。属湿热久蕴下焦,膀胱气化不利,而脾胃气虚已著,必当兼顾。
 
       药用:萹蓄18g,瞿麦15g,木香10g,车前草15g,石韦10g,淡竹叶10g,茯苓24g,黄柏12g,知母10g,生黄芪30g,生白术18g。5剂,水煎服。并嘱停服所有曾用中西之药。
 
       二诊时,患者自述尿痛有减,但仍见急频,且胃脘胀满或痛,不思饮食,困倦乏力。脉细小弦,舌苔厚腻。斯时方悟此前之治所以罔效,盖久用清热利湿,邪气半已去除,所余者潜伏必深,寻常清除难以奏效,且寒凉之品更伤脾谓,中气无以为运,粮草不济,攻战岂能持久。转以扶正为主,益气运中,少佐清利搜剔。莫图速效,当假时日,久必见功。
 
       药用:生黄芪30g,党参30g,茯苓30g,法半夏10g,黄芩10g,生白术30g,枳壳12g,萹蓄15g,瞿麦12g,木香10g,车前草12g,白芷10g,威灵仙18g。9剂,水煎服。
 
       三诊时,患者自述上药服竟,小溲仍有频数。然胃纳有加,胃脘胀痛几平。体力精神转佳,舌苔白腻、较前为薄。今停药一周,体况仍可。效不更方,再以原方去车前草,加地肤子15g。9剂,水煎服。
 
       四诊时,患者脉细小弦,舌淡红仍有齿印,苔薄白微腻。胃脘已无胀痛,纳食有增。体重有所增加,小溲仍短涩而频。脾胃既已复常,中气振奋,则可转从治理下焦为主。
 
       药用:生黄芪30g,茯苓18g,生白术30g,砂仁10g,萹蓄18g,瞿麦15g,木香10g,石韦12g,淡竹叶8g,地肤子15g,白芷10g,威灵仙18g。9剂,水煎服。其后又用上方加减治疗2月余,尿之频数不利已平,体况渐佳,病即告愈。
 
       按 凡急性尿路炎症,西医抗菌消炎常能即用即效,中医认作淋症,以清热利湿法亦可收效显著。然此病之迁延不愈而成慢性者,无论中西医,均非敢言易治者,何也?盖有两情在焉:一者,余邪难清也。强半之邪,多可由寻常清利之品去除,而所余顽固者,伏藏于隐曲之处,不易即除。二者,正气不济也。凡清利之药无不寒凉,遇脾胃素弱之人,只可耐得三五日之攻伐,屡用久用寒凉,渐伤阳气,中气遂虚,粮草匮乏,邪未清而正气已馁矣。
 
       故调治慢性尿路炎症,不可肆意清热利湿,尚需选用搜剔之品,务要剔除邪之伏藏于隐曲处者,且宜视正气强弱而兼顾补益调理。本案首诊未应,二诊以益气健脾为主而应,后诊终以正邪兼顾而获愈。所用方药,参、芪、术、苓、夏、苓、香、砂,调补中气者也;萹蓄、瞿麦、车前、石韦、淡竹叶,清利湿热者也;而白芷、威灵仙、地肤子,则为搜剔余邪之味。仆治下焦湿热疾患,无论淋浊癃闭,或属西医所云尿路炎症、前列腺疾病,均取萹蓄、瞿麦、木香三药为主。所以用木香者,一以削减萹蓄、瞿麦寒凉之性,一以温达脾胃之阳也。